ПРИЛОЖЕНИЕ № 9

к Межотраслевым правилам по охране труда (правилам безопасности) при эксплуатации электроустановок, утвержденным постановлением Минтруда РФ от 5 января 2001 г. № 3 и приказом Минэнерго РФ от 27 декабря 2000 г. № 163

Дата проверки __________

Причина проверки __________

Комиссия __________ (наименование комиссии)

в составе:

председатель комиссии __________ (должность, фамилия и инициалы)

члены комиссии __________ (должность (профессия), фамилия и инициалы):

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других нормативно-технических документов (ненужное зачеркнуть)

Проверяемый

Фамилия, имя, отчество __________

Место работы __________

Должность (профессия) __________

Дата предыдущей проверки __________

Оценка, группа по электробезопасности __________

Результаты проверки знаний:

По устройству электроустановок и технической эксплуатации __________

По охране труда __________

По пожарной безопасности __________

Других правил и инструкций органов государственного надзора __________ (наименование правил)

Заключение комиссии

Общая оценка __________

Группа по электробезопасности __________

Продолжительность дублирования[13] __________

Допущен к работе в качестве __________

Дата следующей проверки __________

Подписи:

Председатель комиссии __________ (подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии __________ (подпись, фамилия и инициалы)

Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля[14] __________ (подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен __________ (подпись, фамилия и инициалы)

Примечания:

1

Далее — Правила.

13

Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.

14

Подписывает, если участвует в работе комиссии.