Еще раз о человеческом факторе

Год назад наш журнал рассказывал об аварийной посадке ливийского самолета Ил-62М в московском аэропорту «Домодедово» 29 марта 2006 г., в результате которой он выкатился за пределы ВПП и разрушился на три части (см. «Взлёт» №4/2006, с. 65). К счастью, тогда обошлось без жертв, но разрушенный самолет еще долгое время лежал на территории аэропорта, и был хорошо заметен из иллюминаторов взлетающих и садящихся в «Домодедово» лайнеров, вызывая неприятные чувства у их пассажиров. Сегодня мы возвращаемся к событию годичной давности и знакомим читателей с материалами расследования данного происшествия, опубликованными на сайте Межотраслевой авиационной ассоциации ( www.maa.ru ). Пусть это событие несколько выходит за рамки основной темы итогов безопасности полетов воздушного транспорта СНГ в минувшем году – ведь потерпевший аварию Ил-62М принадлежал зарубежному государству – но выпущен он был в нашей стране, управлял им российский экипаж, а само происшествие произошло в московском аэропорту. Тем более, что сам случай оказался весьма показательным и, к сожалению, далеко не первым.

29 марта 2006 г. экипаж самолета Ил-62М (регистрационный номер 5A-DKR) авиакомпании LIBAVIA, принадлежащей Великой Народной Социалистической Ливийской Арабской Джамахирии, в составе командира воздушного судна В.А. Романчука (пилот 1 класса, налет на самолете Ил-62 в качестве КВС – 7875 ч), второго пилота А.В. Белозерова (пилот 1 класса, налет на самолете Ил-62 – 885 ч), штурмана С.Г. Шевченко (штурман 1 класса, налет на самолете Ил-62 – 4072 ч) и бортинженера А.А. Агриколянского (бортинженер 1 класса, налет на самолете Ил-62 – 6659 ч), выполнял рейс по маршруту Триполи («Митига») – Москва («Домодедово») с целью перегонки воздушного судна (ВС) для выполнения планового технического обслуживания в ОАО «АТБ «Домодедово». На борту самолета также находились два инженера авиакомпании, груз отсутствовал.

При выполнении посадки в аэропорту «Домодедово», Ил-62М выкатился за пределы ВПП на 680 м и разрушился. Комиссия по расследованию происшествия установила, что за 35 минут до расчетного времени посадки самолета экипаж приступил к предпосадочной подготовке для выполнения захода на посадку на ВПП-14Л аэропорта «Домодедово» по системе ИЛС в директорном режиме. По мнению комиссии, предпосадочная подготовка проводилась с нарушениями Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ил-62М. Командир экипажа (КВС) не распределил обязанности по пилотированию воздушного судна, с бортинженером не был оговорен порядок использования реверса и выключения внутренних двигателей, с экипажем не рассмотрена схема ухода на запасной аэродром и другие вопросы, предусмотренные технологией проведения предпосадочной подготовки.

Рассчитанная вторым пилотом посадочная масса самолета составляла 106,5 т. Рекомендуемая скорость полета на глиссаде согласно Руководству по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета Ил-62М составляет 290 км/ч. Фактически экипаж выдерживал скорость 317 км/ч, что на 27 км/ч выше рекомендованной. В результате заход на посадку до высоты 30 м выполнялся с некоторым превышением глиссады, пролет БПРМ был произведен выше на 11 м. После пролета БПРМ началась тенденция «ухода» под глиссаду, при этом произошло срабатывание сигнализации «Опасный спуск». Торец ВПП был пройден на высоте 12-12,5 м на скорости 304 км/ч.

В ходе расследования было установлено, что на этапе выравнивания самолета, на высоте примерно 5 м, КВС дал команду бортинженеру «Малый газ». Бортинженер подтвердил принятую команду и установил режим малого газа всем четырем двигателям. На высоте примерно 2 м последовала команда КВС «Перекладка» и через 1,5 секунды – «Реверс». Бортинженер не подтвердил команды, но переспросил: «Включать реверс?». Ответа КВС на записи переговоров не зафиксировано. Перекладка створок реверса бортинженером была выполнена, но, несмотря на повторную команду КВС о включении реверса, двигатели не были выведены на режим максимальной обратной тяги. Не исключено, что в этот момент бортинженер отвлекся на выполнение не свойственных ему операций по работе с противообледенительной системой.

Допущенные нарушения привели к тому, что на высоте 1-0,5 м самолет продолжал полет над ВПП. В результате, приземление самолета произошло на удалении 1100 м от входного торца ВПП на скорости 258 км/ч. Перед приземлением КВС вновь дал команду на включение реверса двигателей. На записи бортового магнитофона «Марс-БМ» зафиксирована фраза «Реверс», но комиссией по расследованию было сделано предположение, что она принадлежит бортинженеру, подтверждающему выполнение команды КВС. По данным бортового регистратора МСРП-64, практически в это же время зафиксирована перекладка створок реверса на «прямую тягу». Наиболее вероятно, что забыв о выполненных ранее действиях по перекладке створок реверса на обратную тягу и услышав команду КВС «Реверс», бортинженер ошибочно переместил рычаги управления реверсом (РУР) в положение «Реверс отключен». Через 1,8 с КВС обратился к бортинженеру с фразой, дословно: «А я же тебе сказал реверс включи!», на что тот ответил: «Я только перекладку сделал». В этот момент до конца ВПП оставалось 2400 м, что было вполне достаточно для оценки экипажем ситуации, принятия решения по включению реверса и остановке самолета в пределах полосы.

Однако практически в это же время бортинженер переместил РУДы 1-го и 4-го двигателей на взлетный режим, не контролируя сигнализацию реверса и режим работы двигателей, считая, что выводит двигатели на режим максимальной обратной тяги. Через 17,3 с после приземления, без команды КВС, были выключены внутренние двигатели. При работающих на взлетном режиме 1-м и 4-м двигателях, самолет начал набирать скорость.

В данной обстановке экипаж проявил растерянность. Никаких четких команд о действиях в сложившейся ситуации от КВС не поступало. Самолет на скорости 300 км/ч с работающими на взлетном режиме двигателями №1 и №4 выкатился за пределы ВПП и на удалении 680 м столкнулся со склоном оврага и разрушился.

По мнению комиссии, непосредственной причиной авиационного происшествия стали ошибочные действия бортинженера при выполнении технологических операций по включению реверса двигателей во время посадки самолета, выразившиеся в перекладке створок реверса на прямую тягу и выводу 1-го и 4-го двигателей на взлетный режим после приземления. Комиссией был сделан вывод, что ошибочным действиям бортинженера способствовал низкий уровень технологической дисциплины в экипаже вследствие слабой роли КВС как его лидера, эмоциональная расслабленность экипажа в условиях окончания служебной командировки и возвращения на базу, несовершенство отдельных пунктов Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ил-62М, отсутствие в программах подготовки на тренажере упражнений по отработке действий членов экипажа в случае ошибочных действий бортинженера, необорудованность рабочего места бортинженера радиогарнитурой и т.д.

Комиссия особо отметила, что прошлогодняя авария в «Домодедово» – далеко не первое происшествие с Ил-62М по аналогичным причинам. За время эксплуатации самолетов Ил-62М имели место уже три подобных авиационных происшествия: два – с самолетами, принадлежавшими ЦУМВС, в аэропортах Конакри (18 августа 1984 г.) и Майями (23 июля 1993 г.) и одно – с самолетом бывшего Домодедовского ПО в аэропорту Якутска 30 июня 1990 г. К сожалению, видимо, уроки тех событий были уже забыты. Остается надеяться, что прошлогоднее событие в «Домодедово» заставит сделать надлежащие выводы. На основе расследования аварии ливийского Ил-62М Ространснадзором были разработаны необходимые рекомендации для избежания повторения подобного в будущем и повышения безопасности полетов в российской гражданской авиации в целом, ведь, как известно, подавляющее большинство авиационных происшествий последних лет по-прежнему связывается с пресловутым человеческим фактором.