ЛЕКЦИЯ № 5. Повышенная стираемость зубов

Это естественный процесс стирания верхнего слоя зуба в течение всей жизни, который наблюдается в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Стирание в горизонтальной плоскости наблюдается на бугорках клыков, по режущему краю резцов, на жевательной поверхности премоляров и моляров. Связанное с этим понижение высоты коронок зубов следует рассматривать как приспособительную реакцию организма. Дело в том, что с возрастом изменяется сосудистая система и другие ткани пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Под вертикальной стираемостью, в частности, понимают стираемость контактных поверхностей зуба, вследствие чего межзубные контактные части превращаются в контактные площадки с течением времени. Исчезновения контактов между зубами обычно не происходит благодаря медиальному смещению зубов. Известно, что с возрастом происходит оседание (ретракция) десны и межзубного сосочка. Это должно было бы привести к образованию треугольных промежутков между зубами. Однако их возникновение предупреждается появлением площадки контакта. У некоторых людей естественная функциональная стираемость замедлена или отсутствует. Это можно было бы объяснить употреблением мягкой пищи, глубоким прикусом, затрудняющим боковые движения нижней челюсти, слабостью жевательных мышц.

Однако встречаются пациенты, у которых имеется нормальный прикус, и они употребляют самую разнообразную пищу, а стираемость настолько слабо выражена, что с возрастом бугорки моляров и премоляров сохраняются почти неизменными. Причины этого неизвестны. Часто такие пациенты страдают пародонтитом.

Кроме естественной, наблюдается и повышенная стираемость. Она характеризуется быстрым течением и значительной потерей эмали и дентина. Повышенная стираемость зубов встречается у 4 % людей в возрасте от 25 до 30 лет и у 35 % – до 40–50 лет (В. А. Алексеев). Повышенное стирание нарушает анатомическую форму зубов: исчезают бугорки, режущие края резцов, высота коронок при этом уменьшается. При прямом прикусе стиранию подвергаются режущие края и жевательная поверхность всех зубов, а при глубоком прикусе подвергаются стиранию поверхности нижних зубов. Повышенная стираемость, возникнув однажды, неуклонно нарастает. Она углубляется в местах, где обнажен дентин, и несколько задерживается там, где сохранилась эмаль. Образование кратерообразных фасеток объясняется неодинаковой твердостью эмали и дентина. Последний более мягок и поэтому быстрее стирается. Отсюда следует вывод, что с потерей эмали стираемость увеличивается.

Выделяют три степени стираемости. При первой степени стираются бугорки и режущие края зубов, вторая степень характеризуется стиранием коронки контактных площадок, при третьей – до десны. При этом стиранию подвергаются не только эмаль и дентин, но и вторичный (заместительный) дентин. В ответ на стираемость со стороны пульпы зуба развивается защитная реакция. Она выражается в отложении вторичного дентина, деформирующего полость зуба, а иногда и вызывающего полное ее заращение. При дистрофии пульпы отложение заместительного дентина может не успевать за потерей тканей зуба. Вследствие этого может наступить гибель тканей пульпы без перфорации ее полости.

Стирание эмали может сопровождаться повышенной чувствительностью к термическим и химическим раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поскольку образуется слой дентина. При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоверхушечные очаги воспаления (гранулирующие или грануломатозные периодонтиты, кисты), при этом кариозные изменения наблюдаются не всегда. Это может быть обусловлено гибелью пульпы.

Повышенная стираемость зубов полиэтиологична. Причинами патологического процесса могут быть следующие.

1. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:

1) наследственной (синдром Стенсона – Капдепона);

2) врожденной (следствие нарушения амело– и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);

3) приобретенной (следствие нейродистрофических процессов, расстройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ различной этиологии.

2. Функциональная перегрузка зубов при:

1) частичной потере зубов (при уменьшении числа антагонирующих пар зубов, смешанной функции и др.);

2) парафункции (бруксизме, беспищевоь жевании и др.);

3) гипертонусе жевательных мышц центрального происхожения и гипертонусе, связанном с профессией (вибрацией, физическом напряжении);

4) хронической травме зубов (в том числе при вредных привычках).

Профессиональные вредности: кислотные и щелочные некрозы, запыленность, прием соляной кислоты при ахилиях. Часть перечисленных причин может вызывать генерализованную стираемость, а часть – лишь местное поражение. Например, при врожденной недостаточности эмали и дентина можно прогнозировать генерализованную форму повышенной стираемости, тогда как при функциональной перегрузке в процесс вовлекаются лишь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту.

Очевидно, что термин «повышенная стираемость» объединяет различные состояния зубной системы, причины которых зачастую остаются невыясненными, однако общей для всех является патолого-анатомическая характеристика: быстрая потеря вещества эмали и дентина всех, возможно, только части зубов.

Со временем, когда будут объяснены причины и патогенез, удастся выделить виды повышенной стираемости по этиологическому признаку. Тогда терапия этого нарушения будет не только симптоматической, но и этиопатогенетически направленной.

Повышенная стираемость захватывает различные поверхности зубов: жевательные, небные, губные и режущие края. По локализации дефекта выделяют три формы повышенной стираемости: вертикальную, горизонтальную и смешанную. При вертикальной форме повышенная стираемость у пациентов с нормальным перекрытием передних зубов наблюдается на небной поверхности верхних передних и губной поверхности одноименных с ними нижних зубов. В случае обратного перекрытия – участки стираемости располагаются наоборот – передние верхние зубы стираются с губной стороны, а нижние одноименные – с язычной. Горизонтальная форма характеризуется уменьшением твердых тканей в горизонтальной плоскости, вследствие чего на жевательной или режущей поверхности появляются горизонтальные фасетки стирания. Горизонтальная повышенная стираемость чаще всего захватывает одновременно верхний и нижний зубные ряды. Встречаются пациенты с усиленно выраженным стиранием тканей зубов, наблюдающимся лишь на верхней челюсти, при нормальном стирании зубов на нижней челюсти. При смешанной форме стираемость может развиваться как в вертикальной плоскости, так и в горизонтальной.

Склонность к повышенной стираемости носит ограниченный и разлитой характер. Ограниченная или локализованная повышенная стираемость захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по всей дуге. Обычно при этом страдают передние зубы, однако премоляры и моляры также могут быть вовлечены в деструктивный процесс. При генерализованной (разлитой) форме повышенная стираемость отмечается по всей зубной дуге.

В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубочелюстной системы повышенную стираемость тканей зубов разделяют на следующие клинические варианты: некомпенсированный, компенсированный и субкомпенсированный. Эти варианты бывают как при генерализованной стираемости, так и при локализованной. Локализованная некомпенсированная повышенная стираемость характеризуется уменьшением величины коронок отдельных зубов и последующим появлением между ними щели (открытый прикус). Межальвеолярная высота и форма лица сохраняются благодаря наличию нестершихся зубов. Локализованная компенсированная стираемость вызывает укорочение коронок отдельных зубов, стертые зубы, при этом соприкасаются с антагонистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатной гипертрофии) в этой зоне, которая приводит к зубоальвеолярному удлинению. Межальвеолярная высота и высота лица остаются неизменными. Генерализованная некомпенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов неизбежно ведет к снижению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением межальвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистальное смещение. Лицевой скелет у больных этой формой стираемости по данным рентгеноцефалометрического анализа (В. М. Шульков) характеризуется:

1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов в основном вследствие укорочения их коронок;

2) деформацией окклюзионной поверхности;

3) уменьшением глубины резцового перекрытия и сагиттального межрезцового расстояния;

4) уменьшением межальвеолярной высоты;

5) зубоальвеолярным уменьшением в области верхних клыков и первых премоляров;

6) уменьшением корней передних зубов и премоляров;

7) уменьшением альвеолярных частей в области верхних передних зубов, верхних премоляров;

8) изменением формы нижней челюсти за счет уменьшения ее угла;

9) сближение челюстей;

10) уменьшением вертикальных лицевых размеров и площади лица;

11) сокращением длины зубных дуг;

12) увеличением межокклюзионного пространства в положении покоя нижней челюсти.

Генерализованная компенсированная повышенная стираемость тканей зубов выражается в сокращении вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярного отростка. Лицевой скелет у больных этой формой стираемости характеризуется:

1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов;

2) отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных размеров лица;

3) деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия;

4) зубоальвеолярным удлинением в области всех зубов;

5) уменьшением межальвеолярной высоты;

6) укорочением длины зубных дуг;

7) увеличением длины основания нижней челюсти;

8) уменьшением длины корней передних зубов.

Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубоальвеолярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует уменьшению вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти. Повышенная стираемость может быть в сочетании с потерей части зубов, патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Клиническая картина при этом становится еще более сложной.

Ортопедическое лечение при повышенной стираемости.

Выделяются следующие методы обследования больных:

1) подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента;

2) рентгенография всех зубов;

3) электроодонтодиагностика всех зубов;

4) изучение диагностических моделей челюстей;

5) рентгенография височно-нижнечелюстных суставов.

Желательно проводить электромиографическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета. Терапия больных с повышенной стираемостью зубов должна включать:

1) устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т. д.);

2) замещение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.

Протезирование при повышенной стираемости зубов предусматривает как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми – предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зуба и профилактику заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

Цели и задачи, методика ортопедического лечения пациентов определяются формой повышенной стираемости (компенсированная, субкомпенсированная, некомпенсированная), степенью стертости зубов, сопутствующими осложнениями (дистальным смещением нижней челюсти, частичной потерей зубов, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава). Лечение больных заключается в:

1) восстановлении анатомической формы и величины зубов;

2) восстановлении окклюзионной поверхности зубных рядов;

3) восстановлении межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица;

4) нормализации положения нижней челюсти.

После определения задач выбирают средства для их выполнения. К ним относятся различные виды искусственных коронок, вкладки и съемные протезы с окклюзионными накладками.

При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и требования эстетики. Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратерообразные полости заполняют композиционными материалами.

При повышенной стираемости II степени осуществляется протезирование искусственными коронками (металлокерамическими, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными площадками. Восстановление формы зуба при III степени стирания производят с помощью культевых коронок, так как корневые каналы при повышенной стираемости часто бывают облитерированы и лечение таких зубов затруднено. При этом культю фиксируют на парапульпарных штифтах. Создание каналов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутриротового параллелометра. Каналы (в количестве 3—4-х) должны быть параллельны длинной оси зуба и располагаться на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.

Восстановление окклюзионной поверхности стертых зубных рядов является сложной задачей, ее осуществляют различными методами. Одним из них является запись движений нижней челюсти с помощью пантографа и дальнейшее моделирование несъемных протезов или окклюзионных накладок в индивидуальном артикуляторе.

Второй метод заключается в моделировании мостовидных протезов и коронок по индивидуальным окклюзионным поверхностям, полученным с помощью внутриротовой записи движения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска. Восковые окклюзионные валики накладывают на верхние и нижние зубные ряды по ширине соответствующих зубов на 2 мм выше предполагаемой высоты коронок. Далее определяет необходимую межальвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Следующим этапом проводят притирание валиков при разнообразных движениях, совершаемых нижней челюстью. В окклюдаторе осуществляют моделирование и подбор искусственных коронок вначале на верхнем зубном ряду по нижней плоскости, а затем по форме противостоящих зубов моделируют нижние зубы в полном соответствии.

Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение. Вначале изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы по методике, которая была описана выше; ими пациенты пользуются в течение месяца. За этот период происходит формирование окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе временные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с временных протезов, отливают модели, затем в термавакуумном аппарате с применением полистирола их обжимают. В полости рта после снятия временных протезов получают оттиски и создают разборные модели. Отпечатки зубов в полистироле заполняют расплавленным воском и накладывают шаблон на модель. После застывания воска полистироловые шаблоны удаляются, и на модели остается восковой оттиск индивидуально сформированной жевательной поверхности. Окончательную моделировку каркасов несъемных протезов и остальные этапы проводят по общепринятой методике (И. И. Абдуллов).

Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней челюсти у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стираемостью производится одномоментно или постепенно. Одномоментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4–6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм. Уменьшение межальвеолярной высоты более чем на 6 мм опасно для жевательных мышц, пародонта зубов и височно-нижнечелюстного сустава развитием патологических изменений и вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах. Изменение положения нижней челюсти проводится одномоментно путем протезирования или на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано больным, у которых стирание развилось быстро, у которых появилась привычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под контролем рентгеновского аппарата. Лечение и восстановление формы с анатомической точки зрения функции зубов и внешнего вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты. Методика ортопедического лечения больных определяется в первую очередь степенью стираемости зубов. При стираемости I степени лечение носит профилактический характер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стираемости II степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без значительного увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждается в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной части и изменении положения относительного функционального покоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки. Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообразно применять кортикотомию (компактостеотомию). После того как для протезов создано место, с помощью несъемных и съемных конструкций осуществляется восстановление нормальной анатомической формы зубов. При стирании зубов I степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных, для того чтобы осуществить перестройку альвеолярных частей с последующим протезированием культевыми коронками, проводят специальную подготовку. У других больных проводится специальная подготовка полости рта: пломбирование корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование съемными протезами. У третьих пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в экстракции корней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное. Лечение больных с локализованной стираемостью осуществляется по принципам, описанным выше, и зависит от формы стирания. Частичная потеря зубов может произойти на фоне уже развивающейся повышенной стираемости. С другой стороны, потеря моляров и премоляров может привести к повышенной стираемости передних зубов от того, что они выполняют смешанную функцию. Клиническая картина при этом весьма сложна, поскольку на повышенную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери зубов. В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, которые преследуют при протезировании по поводу повышенной стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в результате потери зубов. Конструкции протезов, применяемые при решении последней задачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без изменений конфигурации нижней трети лица возможно применение несъемных протезов. При снижении высоты нижней части лица протезирование предусматривает, кроме замещения дефектов, и увеличения межальвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства могут применяться цельнолитые мостовидные протезы. При концевых дефектах показано применение различных конструкций съемных протезов. Несъемные или съемные протезы, на которых производится увеличение межальвеолярной высоты, снабжены окклюзионными накладками на стертые зубы.