Лекция № 16. Туберкулез

Этиология. Туберкулез вызывают туберкулезные палочки, относящиеся к семейству микобактерий, группе актиномицетов. У человека ведущую роль играют М. tuberculosis, ответственные за большинство случаев заболевания; М. bovis – возбудитель туберкулеза рогатого скота, кроликов, M. avium вызывает заболевание у птиц и белых мышей. Все микобактерии являются неподвижными, аэробными, не образующими спор полиморфными палочками. Они с трудом окрашиваются из-за высокого содержания липидов в их клеточной стенке, но, восприняв окраску, они уже не обесцвечиваются под действием алкоголя и кислот. Особенностью микобактерий туберкулеза является их очень медленный рост на питательных средах (в среднем ответ получают через 21 день). Под влиянием воздействия различных факторов среды возбудитель туберкулеза проявляет широкий диапазон изменчивости морфологии бактериальных клеток – от мельчайших фильтрующихся частиц и зерен до гигантских ветвистых форм, что влияет на их функциональные свойства. У микобактерий туберкулеза возможно появление устойчивости ко всем специфическим антибиотикам и химиопрепаратам, что препятствует эффективному лечению заболевания.

Эпидемиология. Туберкулез – относительно распространенное заболевание, основным источником заражения детей являются взрослые, больные активной формой туберкулеза, и пораженный туберкулезом крупный рогатый скот.

Наиболее опасными являются больные с бактериовыделением. Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Остальные – алиментарный, контактный, через поврежденную кожу и слизистые оболочки – встречаются редко и не имеют большого эпидемиологического значения.

Иммунология. Иммунные реакции при туберкулезе – сложный комплекс взаимодействия между возбудителем, особыми популяциями лимфоцитов и тканевыми макрофагами. Различные типы антител, продуцирующиеся в процессе развития инфекции, не играют существенной роли в подавлении роста микобактерий и в становлении противотуберкулезного иммунитета. Клеточные реакции иммунитета начинают проявляться после попадания в организм живых и патогенных микобактерий. Легочные макрофаги фагоцитируют их, но оказываются неспособными разрушить. В макрофагах продолжается размножение возбудителя, с ними микобактерии попадают в регионарные лимфатические узлы. В последующем происходит распространение инфекции по гематогенным и лимфогенным путям с образованием многочисленных внелегочных фокусов.

Иммунологические процессы завершаются в течение 6—10 недель, приводя к развитию первичной инфекции и элиминации метастатических фокусов.

Развитие естественного иммунитета к этой угрожающей жизни инфекции зависит от влияния:

1) генетических факторов, оказывающих определенное влияние на развитие заболевания и на его исход;

2) возраста, определяющего тяжесть туберкулезной инфекции. Дети до 3 лет чаще всего подвержены милиарному туберкулезу и менингиту с летальным исходом;

3) факторов, влияющих на функцию Т-лимфоцитов и тем самым способствующих развитию тяжелых форм заболевания: нарушения питания, различных инфекций, в первую очередь кори и коклюша, беременности, заболеваний ретикулоэндотелиальной системы, лимфолейкозов. Назначение иммуносупрессивных препаратов, в частности кортикостероидов, может способствовать развитию особо тяжелых форм первичной туберкулезной инфекции или же реактивации дремлющей инфекции.

Диагностические кожные пробы. Кожные реакции на введение туберкулина основаны на выявлении гиперчувствительности замедленного типа к антигенам туберкулезных микобактерий и имеют большое значение в диагностике туберкулезной инфекции. Положительные реакции появляются спустя 6—10 недель после проникновения возбудителей в организм. Тест заключается во внутрикожном введении пациенту препарата антигена. Положительная реакция выражается появлением индурата в месте инъекции. Он обусловлен миграцией в зону введения антигена активированных лимфоцитов и макрофагов. Употребляют два разных препарата туберкулина: старый туберкулин Коха (альт-туберкулин, АТК) и очищенный безбелковый туберкулин PPD. АТК представляет собой неочищенный продукт, полученный при стерилизации фильтрата культуры, на которой выращивали туберкулезные микобактерии. Этот препарат используют только при тесте с множественными кожными проколами.

При всех кожных туберкулиновых пробах, включая тест Манту и пробу с множественными проколами, предпочтительнее использовать туберкулин PPD.

Массовый скрининг инфицированности туберкулезом в педиатрической практике проводится с помощью методов множественных проколов. Недостатком этого относительно чувствительного метода является слабая специфичность, поэтому в случаях положительной или сомнительной реакции обычно бывает необходимо дообследование с помощью пробы Манту. Наиболее распространен тайн-тест (Tine-test), предусматривающий использование пластинки с четырьмя стальными шипами, смоченными АТК. Результаты теста учитывают спустя 48–72 ч. Положительная реакция выражается появлением везикул или чаще папул размерами не менее 2 мм на месте одного или более проколов. Тест апли (Apli-test) проводится с использованием туберкулина PPD с фенолом.

Тест Гифа (Heaf) предусматривает использование специального приспособления, производящего одновременно 6 проколов кожи на глубину 1 мм через слой концентрированного туберкулина PPD. Пробу можно учитывать в течение последующих 3–7 дней. Положительная реакция выражается появлением 4 или более папул на месте проколов. Ложноположительные реакции нередко встречаются при всех методиках множественных проколов. Кроме того, все положительные и сомнительные реакции требуют подтверждения пробой Манту.

Проба Манту более сложна, чем методы множественных проколов, но более точна, так как при ней вводится строго определенное количество антигена. Результаты реакции учитывают спустя 48–72 ч. Появление на месте укола индурата диаметром 10 мм указывает на инфекцию туберкулезом и расценивается как положительная реакция.

При индурате от 5 до 10 мм реакция расценивается как сомнительная, а при диаметре индурата до 5 мм – как отрицательная. В последнем случае необходимо исключить возможность аллергии, например, проведением кожных аллергических тестов к аллергенам инфекционного паротита (после вакцинации) или к антигенам кандид.

Сомнительные реакции на туберкулин чаще всего связаны с инфекцией атипичными микобактериями, поскольку в составе туберкулина PPD есть антигены, общие с антигенами нетуберкулезных микобактерий. Перекрестные реакции чаще всего наблюдаются при введении больших доз туберкулина (250 ТЕ).

При определенных обстоятельствах индурат от 5 до 10 мм можно трактовать как сомнительную реакцию и назначать лечение. Ложноотрицательные результаты теста Манту могут возникать по многим причинам: они бывают отрицательными на ранних этапах заболевания даже при введении 250 ТЕ; в результате технических погрешностей при хранении туберкулина и при проведении пробы; в результате подавления туберкулиновых реакций препятствующими активации лимфоцитами и развития гиперчувствительности замедленного типа (по причинам младенческого возраста, тяжелых заболеваний любого типа, интеркуррентных инфекций вирусной этиологии, введения аттенуированной вирусной вакцины, назначения иммуносупрессивной терапии, нарушения питания, неопластических процессов, саркоидоза, хронической почечной недостаточности).

Ложноположительные результаты теста Манту могут наблюдаться при повторных введениях туберкулина PPD или АТК, а также после вакцинации БЦЖ. Проведение вакцинации БЦЖ приводит к появлению положительных туберкулиновых реакций, которые трудно отличить от реакций, возникающих при туберкулезной инфекции. Всякая реакция на внутрикожное введение туберкулина размером более 10 мм, наступающая через 3 года и более после вакцинации БЦЖ, должна рассматриваться как показатель туберкулезной инфекции.

Клинические формы туберкулеза

1. Внутриторакальный туберкулез

Патогенез и патоморфология. Первичная инфекция развивается чаще всего после ингаляции живых вирулентных туберкулезных микобактерий. Организм неиммунного ребенка реагирует на проникновение инфекции определенными клеточными реакциями. Возбудители фагоцитируются макрофагами, в этих клетках происходит их дальнейшее размножение, макрофаги заносят микобактерий в регионарные лимфатические узлы. В последующем происходит лимфогенная и гематогенная диссеминация инфекции с возникновением метастатических очагов в легких, в ретикулоэндотелиальной системе и в других органах.

В данный период, когда еще не выработались реакции клеточного иммунитета к туберкулезной инфекции, тканевые повреждения бывают минимальными, клиническая симптоматика может отсутствовать. В подавляющем большинстве случаев реакции приобретенного иммунитета формируются спустя 6—10 недель после инфекции и сопровождаются выздоровлением, происходит обызвествление легочных и внелегочных очагов. Дремлющая туберкулезная инфекция сохраняется в этих остаточных туберкулезных изменениях, обычно локализующихся в апикальных и субапикальных отделах легких.

Любые факторы, повреждающие реакции клеточного иммунитета, могут привести к реактивации туберкулезной инфекции, к размножению возбудителей в этих очагах и развитию легочных или внелегочных поражений. В отличие от первичной инфекции реактивация, или, как ее еще называют, постпервичный туберкулез или «туберкулез взрослых», протекает на фоне выраженных реакций клеточного иммунитета. Чаще всего она бывает локализованной и сопровождается выраженной симптоматикой и тканевыми поражениями.

Первичный туберкулез легких

Клинические проявления. У детей в возрасте от 3 до 15 лет первичный туберкулез обычно протекает бессимптомно, может не сопровождаться изменениями на рентгенограммах грудной клетки и проявляться только виражом туберкулиновых проб. Общая симптоматика бывает слабо выраженной и неспецифической, проявляясь незначительными повышениями температуры, ухудшением аппетита, похуданием, реже узловатой эритемой и фликтенулезным конъюнктивитом.

Дополнительная симптоматика может развиться в последующем при массивном увеличении внутригрудных лимфатических узлов, характерном для первичной туберкулезной инфекции. В этих случаях увеличенные лимфатические узлы смещаются, сдавливаются, нарушают проходимость или разрушают различные соседние органы средостения. У большей части детей первичная легочная инфекция протекает легко, бессимптомно и разрешается в течение непродолжительного времени даже без химиотерапии.

У детей старшего возраста и у подростков первичный туберкулез легких обычно проявляется выраженными инфильтративными изменениями в верхних отделах легких с развитием деструкции, в то время как отсутствуют признаки обызвествления и увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Реже наблюдается поражение средних и нижних отделов легких с вовлечением внутригрудных лимфоузлов, характерное для детей младшего возраста. В младшем детском возрасте на фоне описанной симптоматики может развиваться картина лимфо– и гематогенной диссеминации, приводящая к милиарному туберкулезу и к менингиту.

Диагноз. Первичный туберкулез легких диагностируется у детей при обследовании по поводу виража туберкулиновых проб. Диагноз туберкулеза требует бактериологического подтверждения.

2. Прогрессирующий первичный туберкулез легких

В отдельных случаях первичный фокус, образовавшийся в легких, не заживает, а увеличивается в размерах. Может развиться поражение всей нижней или средней доли легкого. Обычно такое течение заболевания наблюдают у больных с подавленным иммунитетом. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов у таких больных имеет закономерный характер, нередко наблюдается эндобронхиальное распространение инфекции и развитие деструктивных изменений в легких. Клиническая симптоматика бывает резко выраженной: фебрильная температура тела, недомогание, анорексия, похудание, кашель с мокротой. При физикальном обследовании и на рентгенограммах обнаруживают прикорневую аденопатию, воспалительные изменения в средней или в нижней долях легких, формирование каверн. Диагноз должен быть подтвержден бактериологическими данными.

3. Реактивация (реинфекция) туберкулеза

Реактивация туберкулеза (или «взрослый» туберкулез) не характерна для детского возраста, особенно при развитии первичного туберкулеза в возрасте около 3 лет. Поражения в этих случаях локализуются в верхушечных и дорсальных сегментах верхних долей или в верхушке нижней доли. Увеличение прикорневых лимфатических узлов встречается редко. Наиболее характерным симптомом являются субфебрильная температура и ночные поты вследствие снижения температуры. Дополнительные симптомы: недомогание, слабость, похудание. Развитие казеозного некроза, его расплавление и опорожнение с формированием каверн проявляются кашлем с мокротой, нередко небольшим кровохарканьем. При физикальном обследовании преимущественно в верхушечных областях легких обнаруживаются нежные хрипы, особенно после покашливания. Наиболее ранними изменениями на рентгенограммах обычно бывают гомогенные, хорошо отграниченные затемнения в верхушках легких. При увеличении инфильтративных изменений могут возникать поражения долевой протяженности. После расплавления и отторжения казеозного некроза формируются классические тонкостенные каверны, иногда с уровнем жидкости в них.

4. Выпот в плевральной полости

Развитие плеврита может возникать в результате проникновения туберкулезных микобактерий в полость плевры из периферически расположенных туберкулезных очагов в легком, в результате гематогенной диссеминации возбудителя.

Бывает двусторонним, сопровождается перикардитом и перитонитом. Часто подобные поражения разрешаются спонтанно. Нередко через несколько лет после перенесенного плеврита у больных наблюдают реактивацию туберкулеза легких. Таким больным показано профилактическое назначение противотуберкулезных препаратов.

Дифференциальный диагноз туберкулезного плеврита необходимо проводить с плевральными выпотами на почве сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, нарушений питания и обмена веществ, с коллагеновыми сосудистыми поражениями и с парапневмоническими неспецифическими плевритами на почве других инфекций. Плевральный выпот при туберкулезном плеврите характеризуется значительным удельным весом, высоким содержанием белка, повышением активности лактатдепидрогеназы и аденозиндеаминазы, низким уровнем глюкозы. При цитологическом исследовании в нем на ранних стадиях могут обнаруживаться нейтрофилы, преобладают лимфоциты, мезотелиальные клетки обычно отсутствуют. Микобактерий туберкулеза в плевральном выпоте при бактериоскопии обычно не удается обнаружить, но при посеве экссудата и ткани плевры возбудители выявляются почти в половине случаев. При повторных пункциях и центрифугировании удаленной жидкости результативность метода посева возрастает. Биопсия плевры должна производиться во всех случаях и желательно одновременно с первой плевральной пункцией. При отсутствии выпота в плевральной полости проведение биопсии плевры затруднено. Гистологическое исследование материала биопсии плевры в большинстве случаев выявляет гранулематозные изменения. Появление плеврального выпота у детей с положительными туберкулиновыми реакциями во всех случаях должно вызвать подозрение на туберкулез и служить основанием для соответствующего обследования. Точно так же плеврит неизвестной этиологии у ребенка с отрицательными туберкулиновыми пробами требует повторения туберкулинодиагностики спустя 2–3 недели. В обычных условиях неспецифический плевральный выпот быстро рассасывается, торакоцентез и дренирование не показаны.

5. Внеторакальный туберкулез

Туберкулез верхних дыхательных путей. Туберкулез гортани у ребенка почти всегда возникает на фоне кавернозного туберкулеза легких, его симптомами являются упорный кашель, боли в горле и боли при глотании, охриплость голоса. Туберкулез среднего уха сопровождается снижением слуха, диффузной отореей, отсутствием болей и увеличением околоушных лимфатических узлов. Нередко при этом отмечаются нарушения со стороны лицевого нерва и признаки мастоидита. При отоскопии обнаруживается утолщение барабанной перепонки и ее перфорация в одном или более местах. Лечение туберкулеза верхних дыхательных путей зависит от распространенности легочного поражения. Обычно показано назначение изониазида и рифампицина на протяжении 18–24 месяцев. Хирургические вмешательства показаны при развитии паралича лицевого нерва, при мастоидите и при субпериостальных абсцессах.

Туберкулез лимфатических узлов. Поражение периферических и глубоких лимфатических узлов считается характерной чертой туберкулезной инфекции.

У детей чаще всего вначале поражаются прикорневые лимфатические узлы, из которых в последующем процесс может распространяться на паратрахеальные, надключичные, глубокие шейные или же на внутрибрюшинные группы лимфатических узлов. Поражение подмышечных и паховых лимфатических узлов встречается гораздо реже и обычно при локализации первичного фокуса на соответствующих конечностях.

Аденопатия иногда развивается в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации туберкулезных микобактерий в начальной фазе первичной туберкулезной инфекции до выработки специфического иммунитета. В этих случаях обнаруживают изменения в периферических и в глубоких группах лимфоузлов.

Туберкулез периферических лимфатических узлов – наиболее часто встречающаяся из всех внелегочных форм туберкулеза, характеризуется локализацией множественных, нередко двусторонних поражений преимущественно в области шеи.

Клинические проявления. Туберкулез лимфатических узлов обычно начинается постепенно и незаметно. Только у высокочувствительных к туберкулезной инфекции детей возможно острое начало заболевания с повышением температуры тела и развитием местных признаков воспаления. В анамнезе нередко имеются указания на контакт с больными активным туберкулезом. У большинства детей отмечаются положительные туберкулиновые пробы, на рентгенограммах грудной клетки обнаруживаются признаки первичного туберкулеза легких. Значительное увеличение узлов и сдавление соседних органов наблюдается лишь в исключительных случаях. Расплавление увеличившихся поверхностных узлов может привести к распространению процесса на окружающие ткани и к образованию наружных свищей.

При пальпации узлы уплотнены, могут быть твердыми, не спаяны друг с другом. Реже они при расплавлении бывают мягкими и спаиваются с окружающими тканями или с кожей. Иногда обнаруживают свищи.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Точный диагноз возможен на основании гистологического или микробиологического исследования. Однако гистологическое исследование не позволяет дифференцировать туберкулезные лимфадениты с поражениями, возникающими при заражении атипичными микобактериями. Поэтому во всех случаях материал биопсии желательно направлять на микробиологическое исследование для посева на соответствующие питательные среды.

Туберкулезный лимфаденит необходимо дифференцировать с нетуберкулезным микобактериозом, заболеваниями, вызываемыми вирусами, грибами, токсоплазмами, бактериями и возбудителем болезни кошачьих царапин, а также со злокачественными поражениями, саркоидозом и реакциями на некоторые препараты.

Лечение. Туберкулезные поражения лимфатических узлов хорошо поддаются лечению изониазидом и рифампицином или этамбутолом, которые назначают на срок не менее 18 месяцев.

6. Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез возникает чаще у детей до 3 лет при гематогенной диссеминации микобактерий с развитием во многих органах гранулем, подвергающихся казеозному некрозу. Развитию милиарного туберкулеза способствуют наличие хронических заболеваний, проведение иммуносупрессивной терапии и СПИД.

Клинические проявления. Начало заболевания у детей может быть острым. Повышается температура тела, развиваются слабость, недомогание, анорексия, похудание. При физикальном обследовании отмечаются неспецифические изменения в виде лимфоаденопатии, увеличения печени и селезенки. В последующем нарастают респираторные нарушения в форме одышки, тахипноэ, кашля, рассеянных хрипов в легких. При развитии менингита присоединяются головные боли, заторможенность, ригидность мышц шеи. Метастатические поражения кожи и появление туберкулезных бугорков на глазном дне относятся к редким симптомам милиарного туберкулеза.

В случае периодического проникновения небольшого количества возбудителей в кровоток обычно развивается картина хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза, более характерная для взрослых больных, а не для детей. Клиническими его симптомами являются непродолжительные или длительные периоды повышения температуры тела, слабость, похудание, нарастающее в течение продолжительного времени (недель и месяцев). Как правило, отмечают диффузную лимфоаденопатию, увеличение печени и селезенки.

Диагноз. Диагностическими методами являются:

1) рентгенологическое исследование, при котором в легких определяются диффузные распространенные высыпания характерного вида. Но в начальном периоде заболевания изменения на рентгенограммах еще не видны, поэтому исследование следует повторять в случае малейшего подозрения на это заболевание;

2) посевы крови, мочи, желудочного содержимого и спинномозговой жидкости с целью обнаружения микобактерий туберкулеза;

3) трансторакальная биопсия легкого, выполненная при бронхоскопии, проводимой с помощью тонковолокнистой оптики с целью обнаружения специфической грануляционной ткани, иногда с признаками казеозного некроза, а также кислотоустойчивых палочек.

Лечение. Показано назначение изониазида и рифампицина в комбинации с этамбутолом или стрептомицином. Тяжелым больным с признаками дыхательной недостаточности и гипоксемии одновременно рекомендуется назначение кортикостероидов.

7. Туберкулезный менингит

Эпидемиология. Заболеваемость туберкулезным менингитом зависит от распространенности туберкулеза на данной территории. Заболевание чаще всего развивается в течение полугода после инфицирования туберкулезом, поэтому его по привычке рассматривают как заболевание детского возраста.

Патофизиология и патоморфология. Гематогенная генерализация инфекции, характерная для этого заболевания, приводит к формированию метастатических очагов туберкулезной инфекции. В центральной нервной системе могут возникать солитарные туберкулезные фокусы (туберкуломы), поражаются оболочки головного и спинного мозга. Туберкулезный менингит возникает в тех случаях, когда туберкулезные бугорки, локализующиеся субэпендимально, или крупные туберкулезные фокусы, расположенные вблизи мозговых оболочек, прорываются в субарахноидальное пространство, опорожняя в него свое инфицированное содержимое. В иммунном организме при этом развивается тяжелая воспалительная реакция, прежде всего со стороны центральной нервной системы. Вскоре появляется густой желатинозный выпот, толстым слоем выстилающий базальную поверхность мозга, в результате чего сдавливаются церебральные артерии и вены, повреждаются черепные нервы, облитерируются базальные цистерны и межжелудочковые отверстия.

Клинические проявления. Симптомы заболевания развиваются постепенно. Выделяют три стадии процесса:

1) продромальную фазу, характеризующуюся неспецифической симптоматикой: апатией, ухудшением настроения, снижением успеваемости в школе, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и субфебрильной температурой;

2) стадию появления клинических симптомов, наступающую через пару недель и характеризующуюся появлением неврологических симптомов. Усиливается раздражительность, более старшие дети жалуются на головную боль. Могут появляться ригидность затылочных мышц в сочетании с симптомами Кернига и Брудзинского. Характерно выпадение функции черепных нервов: патология реакций зрачка, диплопия, снижение остроты зрения, нарушения слуха, паралич лицевого нерва. Нередко отмечаются нарушения речи, афазия, дезориентация, гемиплегия, атаксия, непроизвольные движения и судороги. Внутричерепное давление на этой стадии заболевания повышено. Одновременно могут отмечаться увеличение объема головы, выбухание родничков, а у более старших детей – отек соска зрительного нерва;

3) стадию нарушения сознания вплоть до ступора и комы, характеризующуюся нарастанием признаков диффузной церебральной дисфункции. Развиваются ступор, кома, децеребрация или декортикация, нерегулярное дыхание, зрачки фиксированные или расширенные.

Диагноз. Во всех сомнительных случаях после тщательного и всестороннего изучения анамнеза, клинического обследования необходимо прибегнуть к диагностической спинномозговой пункции, включающей подсчет клеточных элементов, определение содержания белка, сахара и хлоридов, к исследованию спинномозговой жидкости на туберкулезные микобактерии, прямой бактериоскопии по методу флотации или с помощью посевов и заражения морской свинки.

Лечение. Рекомендовано назначение изониазида и рифампицина на протяжении первых 2 месяцев лечения с дополнительно назначенным стрептомицином или этамбутолом. В последующем еще в течение 10 месяцев продолжают лечение изониазидом и рифампицином.

Прогноз. Исход туберкулезного менингита зависит от состояния больного к моменту начала лечения. При лечении, начатом в 1-й стадии заболевания, излечение наступает у всех больных, причем остаточные изменения минимальны. Оптимальные результаты лечения, начатого во 2-й стадии заболевания, получают у 85 % больных, причем и у половины выживших сохраняются выраженные нарушения. Лечение, начатое в 3-й стадии туберкулезного менингита, спасает жизнь только 50 % больных, и обычно они остаются тяжелыми инвалидами.

8. Туберкулома центральной нервной системы

Единичные или множественные туберкуломы могут образовываться на любом этапе течения туберкулезной инфекции и проявляются симптомами медленно нарастающего объемного процесса в мозге. Отмечаются головные боли, повышение внутричерепного давления, нарушения зрения. На рентгенограммах черепа изредка обнаруживаются признаки обызвествления в туберкуломах. Компьютерная томография на ранних этапах обнаруживает контрастные тени, окруженные кольцевидной зоной отека. В анамнезе больных детей обычно имеются сведения о контакте с больными активным туберкулезом. У большинства из них также обнаруживают туберкулезные изменения со стороны легких в виде прикорневой лимфоаденопатии, инфильтративных изменений в нижних долях, плеврита. Туберкулиновые реакции положительные.

Нередко диагноз туберкуломы мозга устанавливается только при операции. Обычно лечение проводят тремя противотуберкулезными препаратами на протяжении 12–18 месяцев. Кортикостероиды назначают в первые недели лечения главным образом с целью уменьшения отека мозга.

Химиотерапия туберкулеза. Исследования по определению оптимальной продолжительности химиотерапии и наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов у детей показывают, что простой перенос принципов химиотерапии взрослых в педиатрическую практику может привести к «перелечиванию» детей, поскольку у взрослых приходится сталкиваться со значительно более массивной бактериальной популяцией в случаях деструктивного туберкулеза.

Во многих случаях эффективное лечение туберкулезной инфекции у детей возможно в амбулаторных условиях. Госпитализация рекомендована при:

1) необходимости повторных посевов и биопсии для подтверждения диагноза;

2) тяжелых, угрожающих жизни процессах для начала лечения и подбора адекватной терапии;

3) подборе химиотерапии на начальном этапе у младенцев и у детей младшего возраста;

4) необходимости хирургического вмешательства или проведении кортикостероидной терапии;

5) преодолении тяжелых реакций лекарственной непереносимости;

6) сопутствующих заболеваниях, требующих стационарного лечения;

7) тяжелых бытовых и социальных условиях, препятствующих проведению адекватного лечения в домашних условиях.

В этих случаях перевод больного ребенка на амбулаторное лечение можно осуществлять только после налаживания терапии и организации последующего наблюдения за ее проведением.

Противотуберкулезные препараты. Изониазид – препарат выбора при лечении всех форм туберкулеза, назначают при всех терапевтических режимах, если возбудители сохраняют к нему чувствительность. Побочное действие препарата проявляется редко.

Рифампицин – антибиотик широкого спектра действия, выпускается для перорального употребления и назначается в наиболее активной фазе туберкулезного процесса 1 раз в день в дозе 15–20 мг/кг. Побочное действие препарата выражается оранжевым окрашиванием зубов, мочи и слюны, симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, токсическими изменениями со стороны печени, особенно в первые недели терапии. Опасность гепатотоксического действия наиболее велика при назначении рифампицина одновременно с изониазидом. В этих случаях дозу последнего препарата рекомендовано снижать до 10 мг/кг. Интермиттирующее лечение рифампицином часто приводит к тромбоцитопении, лейкопении, гриппоподобному синдрому.

Этамбутол оказывает действие только на микобактерии. Препарат назначают перорально 1 раз в день в дозе 15–20 мг/кг. Побочное действие выражается обратимыми нарушениями зрения – сужением полей зрения и изменением восприятия цвета. Этамбутол может служить заменой изониазида в комбинации со стрептомицином в случаях лекарственной устойчивости к изониазиду. Применение этамбутола у детей младшего возраста ограничено из-за недостаточного знания его фармакокинетики и трудностей контроля зрения в этом возрасте.

Стрептомицин значительно менее действен в отношении микобактерий туберкулеза, чем изониазид и рифампицин, но превосходит в этом отношении этамбутол. При тяжелых формах туберкулеза стрептомицин назначают внутримышечно 1 раз в день в дозе 20 мг/кг наряду с изониазидом и рифампицином в течение первых нескольких месяцев терапии. Чаще всего побочное действие проявляется нарушением функции VIII пары черепных нервов, особенно вестибулярного их отдела.

Результатами этого действия являются атаксия, нарушения равновесия и реже – снижение слуха.

Пиразинамид, назначенный одновременно с изониазидом, оказывает бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза. Препарат назначают перорально, суточная его доза (30–40 мг/кг) разбивается на 2–3 приема. Недостатками препарата являются тенденция к более быстрому развитию лекарственной устойчивости возбудителя на фоне его приема, гепатотоксическое действие – иногда провоцирует развитие желтухи.

Этионамид обладает выраженным действием на микобактерии туберкулеза, назначается в комбинации с другими препаратами при лечении рецидивов заболевания и неэффективности стандартных режимов химиотерапии. Препарат принимают внутрь 1 раз в день в дозе 15 мг/кг. Побочное действие этионамида обычно сказывается нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (такими как, тошнота, рвота, боли в животе).

Монотерапия. Химиопрофилактика изониазидом показана всем практически здоровым лицам моложе 35 лет с положительными туберкулиновыми пробами, на рентгенограммах грудной клетки у которых не определяется изменений либо имеются следы перенесенного туберкулеза. Для предупреждения реактивации инфекции с развитием общего заболевания таким лицам рекомендуют лечение на протяжении 12 месяцев. Дети с высоким риском инфекции изониазидустойчивыми штаммами возбудителя наряду с проведением химиопрофилактики изониазидом требуют тщательного последующего наблюдения. Профилактическая монотерапия изониазидом может проводиться также детям с высоким риском заболевания туберкулезом. Лечение в таких случаях назначается даже детям с туберкулиноотрицательной реакцией. В обычной практике назначают изониазид на 3 месяца и затем повторяют туберкулиновые тесты. Если наступил вираж, то лечение продолжают до 12 месяцев. Если же кожные реакции на туберкулин остались отрицательными, а источник инфекции за это время уже ликвидирован, то химиопрофилактику постепенно завершают. Отсутствие эффекта от химиопрофилактики может наблюдаться при инфекции устойчивыми к изониазиду штаммами микобактерии туберкулеза.

Режимы лечения двумя и тремя препаратами. Большинство случаев туберкулеза у детей хорошо поддаются лечению двойной комбинацией противотуберкулезных средств. Чаще всего используют изониазид и рифампицин, реже – этамбутол. Продолжительность такой терапии у детей равна 12 месяцам. Тройная комбинация препаратов (изониазид, рифампицин и стрептомицин) показана на начальных этапах лечения детей с наиболее тяжелыми, угрожающими жизни формами туберкулеза. При наличии лекарственной устойчивости к изониазиду лечение проводят рифампицином, стрептомицином и этамбутолом.

Дети с деструктивными бациллярными формами туберкулеза легких прекращают выделять микобактерии с мокротой уже спустя 2 недели после начала лечения по химиотерапевтическим схемам с участием рифампицина. Более длительный период изоляции необходим в тех случаях, когда имеется контакт со здоровыми детьми или же предполагается инфекция устойчивыми штаммами возбудителя.

Профилактика. Предупреждение заболевания туберкулезом предусматривает проведение следующих мероприятий:

1) предотвращения контакта с больными активными формами туберкулеза;

2) проведения специфической химиопрофилактики;

3) вакцинации БЦЖ в группах повышенного риска;

4) общего улучшения социальных и экономических условий.

Противотуберкулезная вакцина представляет собой препарат живых ослабленных безвредных микобактерий вакцинного штамма БЦЖ (бацилла Кальметта и Герена) и применяется как наиболее эффективный и экономичный внутрикожный метод вакцинации. Важным показателем качества и эффективности вакцинации БЦЖ является постпрививочная реакция:

1) местная реакция при внутрикожной вакцинации характеризуется появлением небольшого инфильтрата с розовым окрашиванием кожи над ним диаметром до 12 мм. Инфильтрат может иметь вид узелка с цианотическим оттенком; пустулы – небольшого просветления вследствие истончения кожи над инфильтратом, которая может подсохнуть и рассосаться, а может преобразоваться в корку по типу оспенных; небольшого изъязвления с серозно-гнойным отделяемым, спонтанно заживающего. Описанный характер реакций рассматривается как нормальный, отражающий индивидуальную реактивность организма. Обратное развитие изменений на месте прививки происходит в течение 2–4 месяцев, реже – в более длительные сроки. На месте заживления остаются поверхностные рубчики от 2 до 10 мм;

2) послевакционная аллергия – объективный показатель иммунологической перестройки организма под влиянием вакцины БЦЖ, развивается у 50 % по пробе на Манту.

Противопоказания к вакцинации новорожденных: недоношенность, внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных, тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения, острые заболевания, генерализованная инфекция БЦЖ у других членов семьи.

Ревакцинация противопоказана детям и подросткам, инфицированным туберкулезом или перенесшим туберкулез в прошлом, с положительной или сомнительной реакцией Манту, имевшим осложненные реакции на предыдущие введения вакцины БЦЖ, со злокачественными болезнями крови и новообразованиями, иммунодефицитными состояниями, лечащимся иммунодепрессантами, с острыми заболеваниями, с аллергическими болезнями в стадии обострения (прививаются через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии по заключению специалиста).

Частота постпрививочных осложнений – 0,02—0,03 %.